[ 경제정의실천시민연합 · (사)대한가맹거래사협회 ]					※파란색은 필수 입력 사항
프 랜 차 이 즈 피 해 구 제 상 담 신 청 서
신청인	상호	브랜드 및 점포명		대표자		○○○
	이 메 일
	전화번호	02-000-0000		H.P		010- -
신청 취지 및 이유		(1~2줄 내 작성)
업 종		□ 서비스업 □ 외식업 □ 도·소매업 □ 제조업 □ 기타 ( )
피 해 유 형		□ 정보공개서 사전제공 의무위반 □ 가맹금 예치 의무위반 □ 허위·과장 정보제공 □ 부당한 계약 해지 및 종료 □ 영업지역 침해 □ 거래상 지위 남용 □ 거래 거절 □ 구속조건부 거래 □ 부당한 손해배상의무 부담 □ 기타 ( )
◦ 귀하는 어떠한 경로를 통해 상담 프로그램을 알고 상담 신청을 하였습니까? (① 경실련 홈페이지 ② (사)대한가맹거래사협회 홈페이지 ③ 인터넷 검색 ④ 언론 기사 ⑤ 기타 : )
※ 신청 전 확인사항
◦ 동일한 사안으로 공정거래위원회에 신고하였는지 여부			예 □ (담당부서 명: ) 아니오 □
◦ 동일한 사안으로 다른 분쟁조정 협의회에 조정을 신청하였는지 여부			예 □ (기관 명: ) 아니오 □
◦ 동일한 사안으로 민사소송 제기 또는 조정․중재 신청을 하였는지 여부			예 □ (기관 명: ) 아니오 □
위와 같이 프랜차이즈 피해구제 상담을 신청합니다. 붙임 : 1. 개인정보수집·이용제공동의서 각 1부 2. 피해 내용 및 관련 증빙자료 각 1부 2022. 00 . 00 . 신청인 ○○○ (인) 프랜차이즈 피해구제 상담센터 귀하

주1) 상호, 주소의 경우 신청인이 법인인 경우에는 법인의 명칭, 주된 사무소의 소재지, 법인이 아닌 경우 상호 및 주소를 말함

개인정보 수집·이용 제공 동의서

본 센터에서 제공되는 모든 상담은 무료로 제공되며, 본 상담신청서를 작성함은 다음과 같은 사항에 동의하는 것을 전제로 합니다.

<프랜차이즈 피해구제 상담센터>는 경제정의실천시민연합과 (사)대한가맹거래사협회가 공동으로 설치, 운영(위탁)하는 기관으로서, 상담자의 상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 개인정보보호법 제15조제1항제1호 및 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 정보제공 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보의 수집,이용 목적

프랜차이즈 피해구제 상담센터는 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경되는 경우에는 개인정보보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

1. 프랜차이즈 피해구제 상담 서비스 제공을 위한 신청자 정보 관리

2. 상담 프로그램 통계자료로 활용

3. 실태발표 및 정책토론회 시 활용

나. 수집하는 개인정보

필수항목: 신청자 정보(상호명, 성명, 주소, 이메일, 전화번호)

다. 개인정보 보유근거 및 기간

법령에 따른 개인정보보유·이용기간 또는 정보주체로부터 개인정보를 수집 시에 동의받은 개인정보 보유·이용기간 내에서 개인정보를 처리·보유합니다.

수집 및 보유근거: 정보주체의 동의

보유 및 이용기간: 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년간(보유목적 달성) 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기

라. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

정보주체는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의하지 않으실 경우 상담 불가 등의 불이익이 발생하게 됩니다.

신청인         ○○○   (인)

프랜차이즈 피해구제 상담센터 귀하

가맹거래 피해 내용

- 가맹거래 피해 사실에 대한 내용 및 대상, 시기 등을 구체적으로 적어주시기 바랍니다.

필요한 경우 관련 자료를 첨부해 주시기 바랍니다.